家庭環境調査票           酒田市立亀ケ崎小学校

保 護 者

 ※４月１日現在でご記入ください。　※選ぶものについては、当てはまるものを○で囲んでください。
ふりがな		性 別	男　　　　女	
児童氏名		生年月日	平成
令和	　　　年　　月　　日生	
現住所		℡　
	
学校のお便りや新聞等の報道機関への写真等の掲載について　（　許可　　不許可　）	

	
父
	ふりがな		職　　業	
		氏　　名			
		勤 務 先		勤務先℡　	
	
母
	ふりがな		職　　業	
		氏　　名			
		勤 務 先		勤務先℡　	
■緊急時の連絡先
 連絡してほしい順に
 ２か所以上ご記入ください。	続柄	お名前	電話番号①	電話番号②	
	①					
	②					
	③					
■緊急時の児童引き取り者	お子様との関係	お名前	お子様との関係	お名前	

入学前の経歴	園名 	令和　年　　月～ 令和　年　　月	
食べ物のｱﾚﾙｷﾞｰ	有・無	ｱﾚﾙｷﾞｰをおこす食べ物（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
お子様の長所		
特技や趣味等		
帰宅後の
スポーツ少年団
通塾　お稽古等
	○スポーツ少年団名		
	○主な練習曜日		
	○塾やお稽古名					
	○主な曜日					
学童保育への
入所状況	入所　（　している　　していない　）	
	学  童  名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
利用曜日・時間帯　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
家族構成（本人は入れないでご記入ください。）	
	続柄	お名前	年齢	職業（在学者は学校名・学年もご記入ください。）	
１					
２					
３					
４					
５					
６					
７					
８					
【自宅及び自宅付近の地図】※自宅付近で目印になるようなものをご記入ください。	
子ども会名	　　　　　　　　　　　　　子ども会	
〇学校や担任への連絡
〇知らせておきたいこと
　・健康面
　・交友関係
　・偏食傾向　等